3. Platz: Präoperatives Screening zur Kalkulation des individuellen perioperativen Erythrozytenvolumenverlustes im Klinikverbund Südwest

 In Allgemein, Projekte-2021

Ausgangssituation

Für die operativen Kliniken im Klinikverbund Südwest (KVSW) erfolgte die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten (EK) in Zusammenhang mit Operationen bisher gemäß festgelegter Standards (z. B. 2 EKs für einen bestimmten Eingriff).

Bei Stichprobenkontrollen zeigte sich, dass eine standardisierte Anforderung einer bestimmten Anzahl an Erythrozytenkonzentraten für eine bestimmte Operation nicht sinnvoll ist. Der zu erwartende perioperative Erythrozytenvolumenverlust hängt sowohl von der Art der OP und dem jeweiligen Operateur, als auch von Geschlecht, Körpergröße und Körpergewicht des jeweiligen Patienten sowie von dessen präoperativem Hämatokritwert ab.

Zielsetzung

Durch die Berechnung des aktuell tolerierbaren Erythrozytenvolumenverlustes des Patienten erhält der Arzt eine klare und verlässliche Information zum individuellen Bedarf an EKs für jeden einzelnen Patienten.

Projektbeschreibung

a) Berechnung des aktuell tolerierbaren Erythrozytenvolumenverlustes des Patienten

Die Vorarbeit bestand in der Kalkulation der Erythrozytenvolumenverluste (= Blutverlust x Hämatokrit) für alle Patienten, die sich während der letzten 12 Monate einem bestimmten operativen Eingriff (z. B. Hüftendoprothese) unterzogen haben.

Die Basis für die Kalkulation ist die Polynomengleichung von Nadler, mit welcher das Gesamtblutvolumen von Patienten kalkuliert werden kann. Transfundierte Erythrozytenkonzentrate fließen in die Kalkulation mit ein.

Die Auswertung der Daten ergab für den Eingriff Hüftendoprothese im Median einen Erythrozytenvolumenverlust von 400 ml. Für die prospektive Betrachtung von Patienten, die sich zukünftig diesem Eingriff unterziehen, wird sicherheitshalber der Wert der 80. Perzentile des Erythrozytenvolumenverlustes beim jeweiligen Eingriff verwendet. Beim Eingriff Hüftendoprothese entspricht das z. B. 540 ml.

Diese Werte wurden für fast alle operativen Eingriffe im Klinikverbund, welche eine Transfusionswahrscheinlichkeit von mehr als 5 % aufweisen, ermittelt und stellen die Basis für die Kalkulation des Erythrozytenvolumenverlustes von neuen Patienten, bei denen zukünftig bestimmte Eingriffe durchgeführt werden, dar.

Ein weiteres Kriterium für die Verabreichung von EKs stellt der Transfusionstrigger dar, welcher dem Arzt einen Hinweis gibt, ab welchem Hämatokritwert Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden sollen. Im KVSW haben wir einen festen Hämatokritwert von 25 % festgelegt, was ungefähr einem Hämoglobin-Wert von 8,0 g/dl entspricht.

b) Prozessgestaltung

Der Arzt fordert 1-3 Tage vor der geplanten OP das Profil „Präoperatives Screening“ in der Laborsoftware an. Über die Software sind zusätzlich zu erfassen: Art der OP, Körpergröße und Körpergewicht des Patienten. Nach dem Speichervorgang werden Etiketten für eine EDTA-, eine Serum- und eine Blutgruppenmonovette ausgedruckt. Nach erfolgter diagnostischer Blutentnahme werden die Proben in das Labor transportiert.

Im Rahmen der Analytik des kleinen Blutbildes wird der präoperative Hämatokritwert, welcher für die Kalkulation des individuellen Erythrozytenvolumens von zentraler Bedeutung ist, ermittelt. Durch die Software wird für die Kalkulation der Wert des zu erwartenden, perioperativen Erythrozytenvolumenverlusts (80. Perzentile) für diesen operativen Eingriff herangezogen. Präoperatives Screening zur Kalkulation des individuellen perioperativen Erythrozytenvolumenverlustes im Klinikverbund Südwest Die MTLA ordnet dem Patienten ein passendes Erythrozytenkonzentrat zu. Nicht allein der geplante operative Eingriff bestimmt den Blutverlust des Patienten und damit die Transfusionswahrscheinlichkeit.

Über die bereits erwähnte Polynomengleichung wird das Blutvolumen des Patienten, sein aktuelles Erythrozytenvolumen, sein aktuell tolerierbarer Erythrozytenvolumenverlust und die Anzahl bereitzuhaltender EKs kalkuliert. Dieser Wert wird im Rahmen des Konservenmonitorings umgehend im Bereich Transfusionswesen des Labors angezeigt und ohne weiteres Zutun des Arztes umgesetzt.

Sollten sich pathologische Werte im kleinen Blutbild finden, so wird, entsprechend dem WHO Konsensus-Statement perioperatives Management von 2017, über einen diagnostischen Pfad die notwendige Folgeanalytik (Anämie-Abklärung) eingeleitet.

c) Grenzen des Verfahrens

Im Rahmen des Projektes wurden auch die Grenzen des Verfahrens deutlich. So erfolgt bei bekannter Blutungsneigung (z. B. Hämophilie bzw. Thrombozytenfunktionsstörung), bei bekannten Erythrozyten-Alloantikörpern (z. B. Anti-Duffy a) oder bei individuellen Patientenkomplikationen die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten weiterhin nach dem „alten“ Schema.

Projektevaluation

Für die Evaluation des Projektes wurden drei Kennzahlen herangezogen.

Zum einen wurde der Verlauf der Anzahl von Kreuzproben im Vergleich zur Anzahl der durchgeführten Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten im Klinikverbund Südwest über mehrere Jahre verfolgt.

Des Weiteren erfolgte eine DiskrepanzAnalyse zwischen Anzahl kalkulierter EKs je Patient und Anzahl tatsächlich transfundierter EKs je Patient bei insgesamt 880 Patienten. Lediglich bei 1 % der Patienten wurden mehr Erythrozytenkonzentrate transfundiert, als im Rahmen des präoperativen Screenings berechnet wurde. Dabei handelte es sich zumeist um Patienten mit Komplikationen, Folgeoperationen oder um die Nichtbeachtung des Transfusionstriggers seitens der ärztlichen Mitarbeiter.

Außerdem wurden auf einer orthopädischen Abteilung über die letzten Jahre die Anzahl an Blutgruppenbestimmungen und die Anzahl an Kreuzproben im Verlauf herangezogen.

Fazit

Das Projekt wurde in allen operativ tätigen Abteilungen aller Krankenhäuser des Klinikverbundes umgesetzt.

Die vorgegebene Richtlinie Hämotherapie im Hinblick auf eine patientenindividualisierte präoperative Betrachtung ist erfüllt. Es erfolgte die Festlegung eines tolerierbaren Hämatokrits. Der Arzt erhält eine klare Information zum Bedarf an EKs. Es existiert ein strukturierter Handlungsablauf, der unter anderem zu einer deutlichen Reduktion der Anzahl von Aufklärungen sowie zu einer deutlichen Reduktion der Anzahl an Kreuzproben führte.

Wenn man sich die einzelnen Puzzleteile im Rahmen des Transfusionswesens ansieht, so haben wir jetzt einen runden Prozess, der wirklich gelebt werden kann und der auch jedem Mitarbeiter bekannt ist. Die Reduktion der Kosten ist in diesem Zusammenhang ein Begleiteffekt.

Nicht zuletzt führt die Kalkulation und die Kenntnis „ich benötige höchstwahrscheinlich keine Bluttransfusion“ zu einer Beruhigung des Patienten im Hinblick auf die bekannten Risiken einer Transfusion von Blutpräparaten.